오바마 케어의 원래 명칭은 보험료부담이 적은 건강보험에 관한 법령(Affordable Care Act=ACA)으로서 오바마 대통령이 만들었다고 해서 오바마 케어로 불리운다. 뉴욕 주민들은 주 정부가 설치한 건강보험 거래소를 통해서 소위 오바마 케어 건강보험을 가입할 수 있다. 한 편 뉴져지 주민들은 주 정부 건강보험 거래소가 없기 때문에 연방정부 건강보험 거래소를 통해서 보험가입을 하게 되어있다. 오바마 케어와 관련된 정부기관들의 이름 및 웹싸이트는 아래와 같다.
뉴욕주 건강보험 거래소 http://www.
NYS Department of Financial Services(DFS)뉴욕주 재정국http://www.dfs.ny.gov
US Department of Health and Human Services(HHS)연방 보건복지국
IRS(Internal Revenue Services)연방 국세청http://www.irs.gov
오바마 케어가 시행된 2014부터 보험 시장에서 판매되는 모든 건강보험은 일정한 자격을 갖춰야만 하는데, 그 자격을 갖춘 보험플랜들(Qualified Health Plans)은Affinity Health Plan, Today’s Options, Empire BSBS, CEPHB, Emblem Health, Fidelis Care, Health First, Health Republic, Independent Health, Market Plus, MVP Health Care, North Shore LIJ Care Connect, Oscar, United Health Care, Univera Health Care, 등 여러 보험회사들이 있다.
오바마 케어는보험 가입자의 나이, 성별, 건강상태, 직종에 상관없이 똑같은 보험료를 매기는 공동체요율(Community Rating)을 적용하며, 기존 건강상태(Pre-existing Conditions)를 불문하고 받아준다.
오바마 케어는 보험회사가 지나친 이익을 챙길 수 없도록 의료 손배율(Medical Loss Ratios=MLRs)을 적용한다. 즉 의료 손배율= 의료비용/행정비용으로서 소기업 및 개인 보험은 80/20, 대기업 보험은 85/15이다.
오바마 케어의 초기 공개 가입기간(Initial Open Enrollment Period)은 2013년 12월 1일 – 2014년 3월 31일로서 만료가 되었으나, 출생, 입양, 결혼, 이혼, 사망, 등 특별 등록 사유(Qualifying Life Events)가 있는 개인은 언제든지 가입이 가능하고, 또한 2014년 11월 15일 부터 2015년 2월 15일 사이에 플랜 변경 또는 연례등록이 가능하다. 그러나 소기업 고용주(Small Employers)는 연중 내내 공개가입을 할 수 있다.
오바마 케어로서 자격을 갖추려면 어떤 건강보험 플랜이더라도10가지 필수 건강보험 혜택(Essential Health Benefits=EHBs)을 반드시 제공해야 한다. 그 10가지 혜택은 다음과 같다.
앰뷰런스 써비스(Ambulatory patient services)
병원 입원(Hospitalization)
정신건강, 마약중독, 행위 건강(Mental health and substance use disorder services, including behavioral health treatment)
조제약(Prescription drugs)
예방, 건강유지, 만성질환(Preventive and wellness and chronic disease management)
위급환자(Emergency services)
임신출산(Maternity and newborn care)
회복, 재활(Rehabilitative and habilitative services and devices)
검사(Laboratory services)
구강, 시력을 포함한 소아과(Pediatric services, including oral and vision care)
오바마 케어는4가지 수준(4 Levels of Plan Cost – Sharing)의 보험회사가 부담해야 하는 의료비 비율을 정하고, 그에 따른 건강보험 플랜을 판매하도록 하고 있다. 그 4가지 수준은 다음과 같다. 보험료는 동에서 백금으로 갈수록 높아지고 백금에서 동으로 갈수록 낮아진다.
Bronze 60% 동
Silver 70% 은
Gold 80% 금
Platinum 90% 백금
오바마 케어는 연방 극빈자 수준의 수입 가이드라인과 개인 소득의 비율에 따라 보험료에 대한 재정지원의 크기를 산출한다. 2014년도 연방 극빈자 수준의 수입 가이드라인(2014 Federal Poverty Level Guidelines - Persons in family/household Poverty guideline)은 다음과 같다.
1인 가족 $11,670
2인 가족 15,730
3인 가족 19,790
4인 가족 23,850
5인 가족 27,910
6인 가족 31,970
7인 가족 36,030
8인 가족 40,090
소기업 고용주가 알아야 할 사항
소기업 고용주는 종업원들에게 건강보험을 들어줄 의무도 보험료를 내줄 의무도 없다.
(Small Employers are NOT required to offer health coverage or pay for coverage for their employees)
그러나, 개인은 보험료를 낼만하면 반드시 보험을 들거나 벌금을 내거나해야 한다(However, most individuals must have health insurance, if affordable, or pay a penalty). 보험료를 낼만하다(Affordable)는 뜻은 보험료가 연수입의 9.5% 미만(premium less than 9.5% annual income)이라는 뜻이다.
2014년도의 벌금은 견딜만하다. 하지만 매년 그 액수가 다음과 같이 증가하므로 보험을 드는 것이 바람직하게 될 것이다.
2014년 어른 $95.00, 아이 $47.50, 가족 $285.00 또는 1% 가족수입 가운데 큰 액수
2015년 어른 $325.00, 아이$162.50, 가족$975.00 또는 2%가족수입가운데 큰 액수
2016년 어른 $695.00, 아이 $347.50, 가족$2,085.00 또는 2.5%가족수입가운데 큰액수
대기업 고용주는 2015년부터 종업원들에게 보험을 들어주지 않으면 벌금을 물게 된다(
Larger employers (100 and more FEEs) may face a penalty beginning in 2005 if they do not offer coverage).
소기업 시장에 참가 자격
사업체가 뉴욕주에 있어야 한다(Business is based in NYS or has employees with a primary worksite in NYS)
종업원 수가 50명 이하여야 한다(50 or fewer eligible employees).
부부가 주주인 소기업은 그 부부 이외 종업원이 없으면 개인으로 간주되며, 소기업 시장에 참가자격이 없다(A business owner who does not employ at least one non-spouse employee is considered a sole proprietor and is not eligible for the Small Business Market Place).
모든 종업원에게 건강보험을 제안해야 한다(Must offer health insurance coverage to all eligible employees).
Moses S. Kim 김성준
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